клиника Скандинавия
Анкета пациента центра коррекции веса
Данную анкету необходимо заполнить перед визитом к врачу по программе "Коррекция веса".
Вопросы анкеты:
-
Имя, отчество и фамилия.
-
Возраст
-
Семейное положение, количество детей, из возраст.
-
Профессия, режим работы.
-
Рост и вес.
-
Размер одежды.
-
Цель (желаемый вес, размер одежды).
-
Колебания веса с 17-летнего возраста (какие, в связи с чем, если использовались диеты или препараты для снижения веса - точное описание. Какие были достигнуты результаты, сколько держался вес после использования).
-
Препараты, принимаемые постоянно или курсами (если есть).
-
Физическая нагрузка за последний месяц.
-
Курение (если да, то стаж курения, количество сигарет в день).
-
Прием алкоголя (какие именно спиртные напитки и как часто).
-
Наличие зависимостей (игровая, компьютерная, наркотическая,..).
-
Наличие диагностированных хронических заболеваний (какие, частота обострений).
-
Измеряли ли когда-то АД (если да, то какие цифры).
-
Отмечали ли появление отеков (где, в какое время суток, как быстро проходят).
-
Страдаете ли нарушением сна?
-
В какое время просыпаетесь?
-
В какое время обычно ложитесь спать?
-
Сколько жидкости (чай, вода, соки, супы,..) употребляете в сутки?
-
Наличие аллергических реакций на лекарства, пищевые или бытовые продукты.
-
Для женщин: наличие каких-либо гинекологических заболеваний, операций, регулярность менструального цикла.
-
Для мужчин: наличие каких-либо урологических заболеваний.
-
Наследственность: наличие у близких родственников (отец, мать, тети, дяди, братья, сестры) ожирения, диабета, бронхиальной астмы, патологии сердечно-сосудистой системы (инфаркты, инсульты, гипертоническая болезнь), щитовидной железы.
-
Занятия в свободное время (хобби).