Поиск:

Контактный центр

+ 7 (812) 600-77-77

Пн—Сб: 8:00-21:00 Вс: 9:00-21:00

Обратный звонок

Контактный центр

+ 7 (812) 600-77-77

Пн—Сб: 8:00-21:00 Вс: 9:00-21:00

Не знаете, куда обратиться?
Закажите обратный звонок

Обратный звонок
Записаться онлайн
Скачайте приложение Scandinavia

Анкета пациента центра коррекции веса

24 мая 2021

Вопросы анкеты:

  1. Имя, отчество и фамилия.

  2. Возраст

  3. Семейное положение, количество детей, из возраст.

  4. Профессия, режим работы.

  5. Рост и вес.

  6. Размер одежды.

  7. Цель (желаемый вес, размер одежды).

  8. Колебания веса с 17-летнего возраста (какие, в связи с чем, если использовались диеты или препараты для снижения веса - точное описание. Какие были достигнуты результаты, сколько держался вес после использования).

  9. Препараты, принимаемые постоянно или курсами (если есть).

  10. Физическая нагрузка за последний месяц.

  11. Курение (если да, то стаж курения, количество сигарет в день).

  12. Прием алкоголя (какие именно спиртные напитки и как часто). 

  13. Наличие зависимостей (игровая, компьютерная, наркотическая,..). 

  14. Наличие диагностированных хронических заболеваний (какие, частота обострений).

  15. Измеряли ли когда-то АД (если да, то какие цифры). 

  16. Отмечали ли появление отеков (где, в какое время суток, как быстро проходят).

  17. Страдаете ли нарушением сна?

  18. В какое время просыпаетесь?

  19. В какое время обычно ложитесь спать?

  20. Сколько жидкости (чай, вода, соки, супы,..) употребляете в сутки?

  21. Наличие аллергических реакций на лекарства, пищевые или бытовые продукты.

  22. Для женщин: наличие каких-либо гинекологических заболеваний, операций, регулярность менструального цикла.

  23. Для мужчин: наличие каких-либо урологических заболеваний.

  24. Наследственность: наличие у близких родственников (отец, мать, тети, дяди, братья, сестры) ожирения, диабета, бронхиальной астмы, патологии сердечно-сосудистой системы (инфаркты, инсульты, гипертоническая болезнь), щитовидной железы.

  25. Занятия в свободное время (хобби).


Все записи

Ваша заявка на обратный звонок успешно отправлена

Оператор колл-центра перезвонит Вам для уточнения деталей и подтверждения записи на прием.
Пожалуйста, будьте готовы ответить на звонок.

Рабочее время колл-центра: ПН–СБ: 08:00–22:00; ВС: 09:00–19:00

Закрыть

Ваша заявка не была отправлена, попробуйте снова

Обратный звонок

Оператор колл-центра перезвонит Вам для уточнения деталей и подтверждения записи на прием. Пожалуйста, будьте готовы ответить на звонок

Введено больше 128 символов
Имя введено некорректно
Введены запрещенные символы
Введено больше 64 символов
Введены запрещенные символы
Номер введен некорректно
Время суток
Любое
Утро
День
Вечер
Требуется подтверждение

Мы используем файлы cookie для улучшения работы сайта